徐州市第三十三中學 學生在校情況家長告知書
作者：德育處 來源：徐州市三十三中 發布時間：2019年5月5日
徐州市第三十三中學
學生在校情況家長告知書
同學家長：
您好。我是徐州市第三十三中學心理輔導老師 ，現將該同學近期的一些在校表現情況告知如下：
同學，男（女），是 年級學生。現在校主要表現情況如下：
1. 教育管理：□學業困難 受□警告 □嚴重警告 □記過 □留校察看 處分
2. 心理健康：□情感問題 □網絡成癮 □情緒障礙 □精神障礙
3. 資助情況：家庭經濟情況等級：□A類 □B類 □C類
4.其他需說明問題：
針對以上情況，我校已采取如下措施：
1.
2.
3.
以上情況均已告知學生本人及家長，希望家長立即到校配合學校共同做好學生工作。
建議：
1.
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3.
告知時間： 年 月 日 午 時 分
輔導員簽字： 家長簽字：
徐州市第三十三中學
學生心理情況告知書
（時間： 年 月 日）
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姓名
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性別
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年齡
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專業
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班級
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班主任
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心理
普查
情況
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平時
表現
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心理
狀況
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目前
采取
措施
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1. 及時通知所屬院系輔導員老師，對其情況進行密切關注。
2. 采取措施，安排同學或班級干部密切關注其言談舉止，以防止出現危機事件。
3. 及時與其家人積極溝通聯系，將情況告知并要求家人帶其到正規醫院進行進一步診療。
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建議
告知
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1. 家長應及時帶該生到醫院進行診療，并出具相關醫院的病情證明，較輕的心理問題可返校繼續學習。
2. 如診斷為中度或重度心理問題，按照學校相關規定給予辦理休學及退學手續。
3. 以上情況均已告知學生本人及家長，望能配合學校共同做好學生診療康復工作事宜。
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本人
簽章
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家長
簽章
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班主任
簽章
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學校分管領導簽章
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備注：以上情況說明及解釋權歸 校心育室所有。
徐州市第三十三中學心育室